Систематическая десенсибилизация в воображении

Вольпе (1958) разработал различные методы лечения, ос­нованные на принципе, гласящем, что если антагонистическая по отношению к страху реакция может быть сформирована во время действия стимулов, вызывающих страх (причем насту­пает полное или частичное подавление реакции страха), то связь между этими стимулами и реакциями страха будет ослаб­лена. Техника лечения включает «переобусловливание» реак­ций, не соответствующих страху. Чтобы мотивировать этот принцип, Вольпе ввел более общее понятие: «взаимное тормо­жение» — термин, впервые использованный Шеррингтоном при описании реакций спинного мозга. Вольпе расширил его на высшие нейрофизиологические процессы, то есть ситуа­ции, в которых появление некой реакции, возможно, вызывает ослабление одновременной реакции. Он предполагал, что если после противоположной реакции понижается побуждение, то предыдущая реакция должна подвергнуться условному тор­можению.

Вольпе описал ряд противоположных реакций по отноше­нию к страху и разработал несколько техник, связанных с прин­ципом взаимного торможения. Из многочисленных поведен­ческих реакций, считающихся противоположными страху, в терапии чаще всего используется мускульная реакция. Она яв­ляется основой «систематической десенсибилизации» симпто­мов, связанных со страхом. Ее преимущество по сравнению с переучиванием заключается в возможности использования в любом врачебном кабинете без необходимости поиска и соз­дания иерархии стимулов, вызывающих страх у пациента.

Приведем лишь краткое описание этого метода, поскольку подробные описания уже публиковались (Wolpe, 1961; Wolpe and Lazarus, 1966). Воспользуемся примером пациентов с изо­лированной фобией пауков. У пациентов берется подробное интервью, при этом обращается особое внимание на стимулы, вызывающие фобию, и на силу реакции, которую они вызывают. Соответствующими стимулами этой фобии могут быть: цвет, движения и расстояние. Итак, чем паук больше, чем он чернее, подвижнее и чем ближе находится, тем сильнее вызванное им беспокойство. Эта информация позволяет создать иерархию при­знаков от вызывающих минимальное беспокойство, как, напри­мер, маленький, светлый, неподвижный паук на расстоянии пя­ти метров от пациента, до комплекса, вызывающего самый ин­тенсивный страх, например большой, черный, подвижный паук, касающийся лица. Все подобные признаки выписаны на отдель­ные листочки, которые пациент сам упорядочивает. Эту иерар­хию можно составить за одну — три сессии.

Во время предварительных сессий проводится тренинг мы­шечного расслабления, обычно по сокращенной методике Джекобсона (1938), заключающейся в напряжении и расслаблении отдельных групп мышц и выполнении упражнений на распо­знавание ощущений, связанных с состояниями напряжения и расслабления мышц. Обычно пациента просят заниматься ре­лаксацией дома между сеансами. Существуют различия в ме­тодах, вызывающих релаксацию. Некоторые используют гип­нотическое внушение (Wolpe, 1958; Stafford and Clark, 1963) или разновидность аутогенной тренировки (Schultz and Luthe, 1959). Гипноз в этом случае не имеет особых преимуществ пе­ред другими методами, и от него можно отказаться, когда речь идет о пациентах, которые с трудом ему поддаются или отказываются от него.

Когда нужный уровень релаксации достигнут, начинается десенсибилизация. Пациента просят расслабиться и подать знак при появлении страха, поднимая вверх указательный палец. За­тем его просят вообразить какую-нибудь нейтральную сцену, не вызывающую страха, а затем одну или две ситуации из со­ставленной ранее иерархии. Во время первой сессии десенсиби­лизации необходимо определить, насколько быстро и красочно пациент может представить себе ситуацию и как он чувствует себя в этот момент. В последующих сеансах используется тот же метод. Обычно сеанс начинается с наиболее сильного сти­мула, не вызвавшего страха во время предыдущего сеанса. Если реакция страха не возникает, используются следующие стиму­лы, и вся процедура повторяется до тех пор, пока самый силь­ный представленный стимул уже не будет вызывать страха.

Лазарус (1964) обратил внимание на «основные факторы процедуры» и разработал логический и последовательный порядок действий для процесса десенсибилизации. Основное зна­чение имеет поддержание состояния глубокого расслабления во время сеансов, чтобы сам процесс десенсибилизации не вы­зывал страха. Если пациент сообщает о появлении страха или сам терапевт замечает проявление любого беспокойства в по­ведении во время представления первого пункта иерархии, то пациента просят прерваться и снова полностью расслабиться. Иногда пациента просят представить себе какую-нибудь сце­ну, которая вызывает спокойствие. Затем его просят вернуть­ся к первому пункту иерархии. Если снова возникает страх, пациент снова возвращается к глубокой релаксации, к серии позиций присоединяется позиция слабая, не вызывающая та­ких реакций. Если на одну из позиций повторяется реакция, вызванная страхом, необходимо вернуться к позиции, при ко­торой страх не возникает. Если какой-то новый пункт иерархии постоянно вызывает страх, необходимо ввести в нее дополни­тельные этапы, чтобы процесс десенсибилизации проходил бо­лее равномерно. Ни одна сессия не должна заканчиваться реак­цией, вызванной страхом, поскольку последняя воображаемая сцена каждой серии запоминается лучшего всего и на устране­ние этого страха потребовалось бы много времени. Именно по этой причине в конце сеанса рекомендуется представлять себе слабый раздражитель.

В начальной фазе десенсибилизации время воображения каждой ситуации продолжается несколько секунд. Затем этот период увеличивается приблизительно до 15 секунд без ощу­щения страха. Разумеется, время может меняться в зависимо­сти от того, как долго пациент создает в своем воображении достаточно живую сцену. Ее продолжительность в значитель­ной степени зависит также от вида данной сцены. Вспышку света можно представить себе достаточно быстро, но сцена прогулки длиной в полкилометра требует нескольких минут. Если не появился страх, то интервал между очередными пред­ставлениями ситуации обычно продолжается несколько секунд, в противном случае он увеличивается для глубокого расслаб­ления. Нет жестких правил относительно количества пунктов в иерархии в сеансе или продолжительности действия стиму­ла. Это определяется наличием времени и выносливостью па­циента. Первые сеансы обычно продолжаются от 20 до 30 ми­нут, два сеанса по три раза в неделю. Вольпе (1961) считает, что независимо от того, сконцентрированы ли сеансы во времени или разделены длительными перерывами, почти всегда существует зависимость между степенью десенсибилизации и уменьшением страха в ответ на реальные стимулы, с которыми пациент сталкивается в жизни. Однако другие исследования свидетельствуют о том, что сеансы, проходившие через неко­торые промежутки времени, могут быть более эффективными (Ramsay, 1966).

Ситуации иерархии, вызывающие особенно сильное беспо­койство, следует исключить из терапии, поскольку в большин­стве случаев в них содержится нечто, вызывающее страх па­циента. В таких случаях необходимо разработать вторую ие­рархию ситуаций, связанных больше чем с одним предметом страха. Во время каждого сеанса обычно представляется не­сколько ситуаций из каждой группы.

Десенсибилизация в воображении обычно проводилась как индивидуальная терапия. Позже Лазарус (1961b, 1968d) опи­сал групповую терапию пациентов при помощи этого метода. Пациентам с одинаковой фобией (например, клаустрофобией) была представлена одна и та же иерархия для десенсибилиза­ции. Пациентам с различными фобиями во время групповой терапии вручались на листочках ситуации из их собственной иерархии. Пауль и Шеннон (1966), а также Кондас (1967a) ис­пользовали групповую десенсибилизацию для лиц с фобией публичных выступлений и экзаменов.

Миглер и Вольпе (1967) ввели понятие автоматической де­сенсибилизации, используемой для лечения пациентов с фо­бией публичных выступлений. Инструкции на тему расслабле­ния и десенсибилизации были записаны на магнитофон самим пациентом. Пациент забирал магнитофон домой и сам прово­дил сеансы десенсибилизации. Вольпе сообщает, что Ланг ле­чил многих от фобии змей с помощью магнитофона.

Обычно десенсибилизация проводилась исключительно в воображении, иногда ее связывали с постепенным переучива­нием in vivo или десенсибилизацией в состоянии расслабления (Marks and Gelder, 1965; Meyer and Grisp, 1966).

Некоторые терапевты использовали фармакологические средства или вместо оригинального метода Джекобсона, или как вспомогательный фактор. Вольпе предлагал использовать мепробамат и хлоропромазин, а также фосфат кодеина. Рахман (1957) применял в лечении долантин и скополамин. Лаза­рус (1959) использовал для лечения детей амитал (амилобарбитуровая кислота) и фенилгликодал (ultran). Фридман (1966а) использовал быстродействующие барбитураты — натриевую соль метоксиэтана в субнаркотических дозах. Плюсы послед­него метода заключаются в быстродействии, отсутствии сон­ливости после сеанса, возможности контролировать степень расслабления и вводить в случае необходимости дополнитель­ные дозы, благодаря оставленной в вене игле.

Расслабление мышц с помощью лекарств или без них явля­ется наиболее часто используемой противоположной реакци­ей. Более редкие техники заключаются в демонстрировании картинок, вызывающих требуемые чувства. Используются пи­щеварительные, сексуальные, поддерживающие и уменьшаю­щие страх реакции. Лазарус (1959) использовал при лечении детских фобий пищеварительные реакции. Лазарус и Абрамовиц (1962) сообщали о возможности использования рисунков, вызывающих положительные чувства.

Два других вида реакций, противоположные страху, также применялись в терапевтических целях. Сексуальные реакции использовались как антагонистические по отношению к стра­ху, считавшемуся причиной сексуальных расстройств, таких, как частичная импотенция. Пациенту советуют воздерживать­ся от половых актов за исключением тех случаев, когда он чувствует сильное возбуждение, которому сопутствует эрек­ция. Если пациент сможет выполнять эти рекомендации, то страх, испытываемый в «сексуальных ситуациях», не должен больше появляться, поскольку сильное сексуальное возбуж­дение приводит к торможению страха. В случаях полной им­потенции и сильного страха, препятствующего появлению сек­суального возбуждения в реальной ситуации, описанные выше действия можно предварить систематической десенсибилиза­цией в воображении.

Вольпе считает, что ассертивные реакции также противо­положны страху. Когда во время межличностных контактов пациент ощущает страх, например в случае несправедливой критики, его учат отвечать ассертивной реакцией, причем по­степенно во все более трудных или стрессовых ситуациях. Тре­нинг ассертивности может быть соединен с систематической десенсибилизацией. Если пациент не в состоянии демонстри­ровать ассертивную реакцию в реальных ситуациях, он может потренироваться с терапевтом, играющим роль человека, обыч­но вызывающего страх. После этой «психодрамы», когда пациент уже не ощущает страха, следует ожидать генерализа­ции реакции на реальные ситуации. Если страх ощущается да­же во время психолрамы, можно использовать в этой технике расслабление. Лазарус (1966а) применял технику разыгрыва­ния роли, которую он называл «поведенческими пробами» («behavioral rehearsal»).