Позитивное обусловливание

Энурез. Методы переобусловливания, описанные выше, мож­но использовать при работе с пациентами, симптомы которых, согласно принятому принципу, были вызваны страхом. Однако методы переобусловливания могут использоваться также для выработки инструментальных реакций. Наиболее известный при­мер — лечение энуреза, в результате которого удалось затор­мозить выделение мочи во сне. Один из распространенных ме­тодов — использование звонка и подстилки (Mowrer and Mowrer, 1939). Подстилку кладут под простыню, на которой лежит паци­ент. Когда пациент мочится, его будит звонок, и выделение мочи прекращается до посещения уборной. Согласно терминологии классического обусловливания, звонок является безусловным сти­мулом, расширение мочевого пузыря — условным раздражителем, а пробуждение и сжатие сфинктера — реакцией. После для сжатия сфинктера достаточно нескольких сеансов самого раздражителя, то есть расширения мочевого пузыря.

Кросби (1950) использовал устройство, которое ударяло током в области бедра в тот момент, когда постель станови­лась мокрой. Он считал, что мокрая постель — телесный дис­комфорт — действует как стимул, тормозящий выделение мо­чи, а лечение с помощью обусловливания заключается в повы­шении этого дискомфорта в момент мочеиспускания. Джонс (1960) провел тщательный анализ лечения, которое, по его мне­нию, сводится к образованию в коре «сторожевых пунктов» (sentinel points). Он считает, что принципиальных различий ме­жду техникой Моурера и Кросби нет. Недостаток метода Крос­би состоит в том, что он является потенциально травмирую­щим для ребенка.

Ловибонд (1964) проанализировал методы и установки обу­словливания, используемые при лечении энуреза. Он критику­ет классическую модель обусловливания при лечении этого заболевания на том основании, что условный раздражитель (расширение мочевого пузыря) не является индифферентным по отношению к реакции сжатия сфинктера. Кроме того, реакции, обусловленные классическим методом, быстро угаса­ют, в то время как метод звонка и подстилки может надолго избавить от энуреза. Ловибонд утверждает, что лечение иллю­стрирует научение избегания травмы, при котором шум или удар током являются психотравмирующими безусловными сти­мулами, вызывающими реакцию избегания в виде сжатия сфинк­тера, и что именно расслабление сфинктера, а не расширение мочевого пузыря, является условным стимулом. Во время ле­чения после расслабления сфинктера появляется вредный раз­дражитель в виде шума или удара током; таким образом, рас­слабление сфинктера становится условным стимулом, вызы­вающим реакцию избегания. Чтобы облегчить такое обуслов­ливание, реакция сжатия сфинктера должна прерывать вред­ные раздражители, а также условный стимул. Ловибонд скон­струировал «двойной прибор»: устройство, которое начинало издавать громкий звук в тот момент, когда начиналось выде­ление мочи. Сигнал длится меньше 1 секунды, то есть немного дольше, чем отсутствие реакции сжатия сфинктера. Итак, ре­акция приводит к избеганию как вредного, так и условного раздражителя. После этого сигнала в течение приблизительно 1 минуты стоит тишина, а затем начинает звенеть зуммер до тех пор, пока его не выключат. (Зуммер необходим для того, чтобы медсестра высушила подстилку и заменила простыню.)

Ловибонд проводил эксперименты с различными парамет­рами прерываемого подкрепления, чтобы предотвратить уга­сание способности контролировать мочевой пузырь. Янг и Тернер (1965) сообщали об использовании мефедрина, кото­рый ускоряет обусловливание у некоторых пациентов, но мо­жет также приводить к быстрому угасанию (см. главу 5).

Заикание. Методы позитивного обусловливания использо­вались при попытках научить заикающихся правильному про­изношению. Этиология этого расстройства остается неясной, но, по всей вероятности, на его появление влияют как консти­туциональные, так и психологические факторы. Страх, обу­словленный актом речи, может являться причинным факто­ром. Заики, у которых заикание усиливается или появляется только в социальных стрессовых ситуациях, отчасти подтвер­ждают эту гипотезу, однако, хотя страх может быть причиной как постоянного нарушения речи, так и колебаний и повторе­ний, это не объясняет до конца данное явление (Yates, 1963). Применение бихевиоральной терапии для лечения заикания с помощью ослабления страха методом десенсибилизации и дру­гими методами, не было успешным.

Было отмечено, что манипуляция восприятием собственной речи индивида может как вызывать, так и уменьшать заикание. Запаздывающая обратная слуховая связь, при которой слова пациента доходят до него через наушники с опозданием на 0,18 секунды, препятствует нормальной речи. Иногда удавалось устранить заикание с помощью метода, позволяющего изме­нить слуховую обратную связь. Шерри и Сайерс (1956) ввели в практику метод «тени», который заключается в следующем: пациент громко повторяет слова экспериментатора (произно­симые вслух или записанные на магнитофоне) с опозданием на одно или два слова. Уменьшение заикания можно также наблю­дать во время совместного громкого чтения или в тех случаях, когда слуховая обратная связь прерывается громким маскирую­щим звуком. О клиническом использовании метода «тени» со­общали Мэрланд (1956) и Кондас (1957), но этот метод редко использовался в качестве единственного и основного.

Другие методы основаны на экспериментально подтвержден­ной легкости повторения заиками ритмической или разложен­ной на слоги речи. Эндрюс и соавт. (1964) учили заикающихся детей говорить по слогам и рекомендовал им использовать такую речь в любой ситуации. Мейер (1963) применил метод, основанный на оригинальном наблюдении. При прослушива­нии внешнего ритма (обычно использовался метроном) у боль­шинства пациентов исчезало заикание, если они старались го­ворить в соответствии с этим ритмом. Однако этот метод да­вал только временное улучшение во время сеанса. За предела­ми кабинета, в условиях сильного стресса, при ослабленном контроле большинство пациентов не могли говорить ритмич­но. Чтобы преодолеть эти трудности, использовался миниа­тюрный электронный аппарат, который был помещен за ухом и издавал звуки, слышимые пациентом. Их частоту и гром­кость можно было регулировать. Тренинг с использованием этого аппарата состоял из четырех фаз. Первая фаза заклю­чалась в упражнениях с метрономом и определении оптималь­ной для пациента частоты. Во второй фазе пациент уже носил аппарат и, согласно инструкции, старался говорить в такт ритма в постепенно все более стрессовых ситуациях. В третьей фазе, когда уже был достигнут определенный уровень уверенной речи, аппарат выключали и рекомендовали пациенту говорить так, как будто он был еще включен. Пациент мог постепенно воз­вращаться к обычному темпу и способу речи. В случае появле­ния беспокойства или каких-либо трудностей аппарат следо­вало включить снова. В последней фазе, когда уже наблюда­лись периоды плавной речи с выключенным аппаратом, его отключали. Если в это время вновь появляются какие-то труд­ности, речь снова следует замедлить. Если этого недостаточ­но, необходимо снова прикрепить аппарат и включать его по мере необходимости. Разумеется, эффективность программы, заключающейся в систематическом тренинге, может быть вы­звана явлением «взаимного угасания», но механизм, позво­ляющий победить заикание с помощью ритма, остается неиз­вестным. Конечно, дело не в отвлечении внимания, поскольку неритмические звуки не приводят к уменьшению заикания (Fransella and Beech, 1965; Fransella, 1967). Влияние метронома также нельзя объяснить только снижением ритма речи.

Частое мочеиспускание. Другой пример позитивного обу­словливания, реализованного c помощью изменения обратной связи восприятия, — оригинальный метод Джонса (1956), ис­пользованный при лечении больного, страдающего частым мо­чеиспусканием, вызванным страхом. Позыв к мочеиспусканию обычно ощущается при определенным для каждого давлении в мочевом пузыре. Если установить манометр так, чтобы паци­ент видел его шкалу, может возникнуть условный рефлекс, при котором этот позыв будет ощущаться только в случае превышения определенного значения на этой шкале. Джонс использовал для своего пациента манометр с фальшивой шка­лой, в результате чего пациент видел одно и то же давление, хотя количество мочи в пузыре увеличивалось.

Непроизвольные движения. Теоретическая база лечения раз­личных непроизвольных движений, таких, как тики, судороги, движения шеей, напоминает уже описанную выше в других методах позитивного обусловливания. Расслабляющие упраж­нения, направленные на «парализацию» мышц, вызывающих непроизвольные движения, соединяются с тренингом в обла­сти активных мышечных реакций, противоположных по отно­шению к неправильным рефлексам.