Повторение нежелательных реакций
Методы лечения, основанные на повторении нежелательных реакций, которые иногда называют исчерпанием, пресыщением, угасанием, основаны на принципе гласящем, что многократное повторение выученной реакции без подкрепления приводит к ее угасанию.
Уже давно говорилось, что повторяющиеся привычки, например тики, можно вылечить, прося пациента выполнять их по собственной воле (Dunlap, 1932). Леннер (1954) просмотрел литературу на эту тему до 1951 г. и привел подробное описание собственного метода лечения, основанного на повторении нежелательных реакций. Йетс (1958) проанализировал теоретические основы этого метода и исследовал оптимальные условия его применения для лечения пациентов с различными тиками. Он использовал теорию двух факторов и выдвинул гипотезу, что некоторые тики выполняют функцию ослабления Напряжения и возникают в травмирующей ситуации как реакция избегания. Другие тики, особенно у детей, могут возникать в результате подражания или как реакция избегания неприятного стимула, например тесного воротничка. Для выяснения причин появления тиков в определенный момент времени он использует концепцию Халла об увеличении силы привычки и временном возрастании влечения в состоянии страха. Многократное сознательное повторение тика должно приводить к нарастанию реактивного торможения, что приводит к угасанию страха. Кроме того, отсутствует опасность увеличения силы этой привычки, поскольку она уже достигла своего максимума. Следовательно, эффективное лечение можно определить как угасание выученной привычки максимальной силы вследствие многократного, но не подкрепляемого повторения. Согласно концепции Халла, угасание вызвано обусловливанием противоположной реакции расслабления; следовательно, повторение нежелательных реакций можно считать вариантом переобусловливания. Однако с практической точки зрения это скорее явление другого рода. Терапевт не навязывает пациенту противоположную реакцию, она возникает как результат многократного повторения.
Иетс был настроен на экспериментальную работу, не на лечение, и был заинтересован прежде всего в поиске оптимального метода терапии повторения нежелательных реакций. Типичная процедура заключались в интенсивном повторении каждого тика в течение 5-минутных периодов с перерывами в 1 минуту. В течение дня проходило два сеанса: один под контролем терапевта, второй дома, без контроля. Максимальное время повторения одного тика составило 1 час. После четырех сеансов пациент отдыхал 3 недели.
Иетс пришел к выводу, что лучшие результаты, достигаются при совмещении длительного повторения тика с продолжительным отдыхом. Тики следует воспроизводить как можно точнее и интенсивнее, их следует повторять до исчерпания, чтобы возникла наиболее высокая степень торможения Вольпе и Лазарус (Wolpe and Lazarus, 1966).
Рэфи (1962) использовал технику Иетса при лечении двух пациентов, страдающих тиком. Он применил интенсивный двухчасовой сеанс с перерывом на неделю. Лазарус (1961b) описал подобный метод, а Уолтон (1961, 1964) вводил перед сеансами хлоропромазин и амитал, считая, что каждое уменьшение страха должно уменьшить терпимость к реактивному торможению и тем самым усилить условное торможение.
Кларк (1966) использовал метод повторения нежелательных реакций при лечении синдрома Жиля Делятура. Он просил пациента громко и как можно быстрее повторять приходящие ему в голову непристойные мысли. Минута повторений чередовалась с минутным перерывом. Если пациент вставлял другие слова или совершал какое-то движение, то получал удар током, Чтобы предотвратить самопроизвольные паузы, пациент должен был произносить очередные слова в такт ударам метронома.
Метод, напоминающий повторение патологических реакций, использовался для лечения заикания. Можно попросить пациента подражать заиканию, осмысленно повторяя слоги (Miessner, 1946), или повторять каждое слово, на котором пациент заикнулся, читая какой-нибудь текст, до достижения плавности (Sheehan, 1951; Sheehan и Voas, 1957). Шихан и Воас пришли к выводу, что их метод заключается в подкреплении появляющейся реакция плавной речи, а не в подкреплении реакции избегания в виде заикания. Кейс (1960) просил своих пациентов воспроизводить заикание как можно старательней, а иногда использовал удар током для создания эмоционального состояния, сопутствующего, по его мнению, заиканию.
Были разработаны и другие методы, основанные на принципе реактивного и условного торможения, которые можно считать примером терапии, основанной на повторении нежелательных реакций. Уолтон (1960) утверждает, что если ликвидировать вторичную пользу, поддерживающую данный симптом, то он должен исчезнуть в результате повторения без подкрепления, то есть по принципу условного торможения. Свой тезис он проиллюстрировал примером пациента, страдающего хроническим нейродермитом с «компульсивным почесыванием», которое, по его мнению, поддерживалось вторичной пользой.
Создание ситуаций, препятствующих получению пациентом гипотетической награды, привело к исчезновения почесывания и сыпи. Однако в это случае пациента не просили интенсивно чесаться (это могло бы серьезно повредить кожу), поэтому возникают сомнения в том, относится ли этот метод к методам лечения с помощью повторения нежелательных реакций.