Интерес человека к факторам, формирующим поведение, воз­ник на заре цивилизации. Ни у психолога, ни у психиатра нет монополии в этой сфере — у каждого из нас есть опыт. Гово­рят, что каждый из нас — психолог в том смысле, что мы стара­емся понять, предвидеть и контролировать свое поведение и поведение других. Человеку свойственно пытаться понять все явления; многообразие различных гипотез, объясняющих явле­ния — от магии до радиоактивности, — свидетельствует о та­кой необходимости. Сохранение беспристрастного отношения к какой-либо теории до тех пор, пока доступные данные не будут точно описаны, требует сильной внутренней дисциплины, поскольку мы «рождаемся с ожиданиями». Чем сложнее про­блема, тем больше появляется теорий и гипотез; достаточно сравнить скромное количество теорий в физике с многообрази­ем, отличающим науку о поведении. По мере того как явления всесторонне описываются, уменьшается количество и разнооб­разие теорий.

В этой книге представлена позиция поведенческой терапии в психиатрии — метода лечения, который опирается на совре­менную теорию научения. Обсуждая его теоретические пред­посылки и использование в клинической практике, мы также описываем новые научные достижения, имеющие значение как для укрепления научной основы поведенческой терапии, так и для разработки эффективных способов психологического ле­чения. В этой главе кратко описывается предмет изучения пси­хиатрии, а также широко используемые теории и методы ле­чения, что впоследствии станет фоном для описания поведен­ческой терапии.

В большинстве определений психических расстройств их главным проявлением считается неадекватное, отклоняющее­ся от нормы поведение. Это связано с опытом субъекта. По­нятие нормы используется в двух значениях: статистическом и идеальном. Статистической нормой является среднее значе­ние переменной, а отклонение от среднего значения свиде­тельствует об отклонении от нормы. Этому понятию нормы не свойственна ценностная оценка. Согласно этому критерию, как гений, так и идиот не являются нормальными. Идеальная нор­ма — это наиболее желательное поведение. Определение иде­альной нормы может вызвать значительное расхождение во взглядах, в то время как статистическая норма является более объективным критерием. Однако установление статистической нормы связано с определенными трудностями, особенно при выборке из популяции. Например, при оценке способа поведе­ния необходимо учитывать такие факторы, как возраст, пол, уровень умственного развития, социальное и культурное влия­ние среды. Поведение, нормальное для ребенка с острова Са­моа, едва ли считалось таковым, если бы аналогичным обра­зом повел себя директор лондонского банка. В клинической практике большинство психиатров при оценке поведения поль­зуются статистическим понятием нормы, а затем пытаются уста­новить, страдает ли пациент от своего неадекватного поведения и страдает ли от этого его окружение. По мнению некоторых психиатров, неадекватное поведение, вызывающее страдание, ука­зывает на наличие психических заболеваний. Такое определе­ние относятся как к слишком невоспитанному ребенку, так и к преступнику - рецидивисту, а также пациенту с маниями. Од­нако некоторые психиатры, прежде чем поставить диагноз («психическое заболевание», учитывают наравне с поведением его предположительные причины.

Болезнь — абстрактное понятие, поэтому каждый может выбрать для нее любую модель. Согласно наиболее простой схеме болезни, оригинальная причина вызывает специфический набор симптомов, порядок появления которых можно предви­деть, причем им сопутствуют специфичные структуральные и функциональные изменения в отдельных частях тела (патоло­гические соматические изменения). На практике лишь неболь­шое число болезней соответствует этой схеме, поскольку при­чина, симптомы, течение и соматические изменения редко так тесно связаны между собой. Причины часто бывают до конца не известными, а патологических изменений в органах обна­ружить не удается. По этой причине некоторые заболевания определяются исключительно на основании клинических сим­птомов, в то время как классификация других основывается на более или менее изученной этиологии или патологических изменениях. Одно из распространенных мнений о заболева­нии сводится к тому, чтобы относить к нему только те состоя­ния, при которых можно найти соматические изменения, од­новременно признавая возможность и вероятность того, что развитие исследовательских методов приведет к открытию мор­фологических изменений при расстройствах, при которых ра­нее их не удавалось обнаружить.

Понятие «психическое заболевание» и его отличие от на­рушений в поведении и от патологии личности продолжают вызывать споры (Jaspers, 1963; Lewis, 1953; Szasz, 1961). Не­смотря на отсутствие единого мнения по этому вопросу, сле­дует пользоваться рабочей классификацией, применение ко­торой не вызывает трудностей (см. также Stengel, 1959; Zubin, 1967; General Register Office, 1968). С определением и класси­фикацией психических заболеваний связаны проблемы с вы­бором того, что можно назвать «симптомами». Это имеет зна­чение на практике при оценке результатов лечения в психиат­рии. Можно предположить, что внимание пациента будут при­влекать как физические, так и психические симптомы — на­пример, боль, беспокойство и степень социальной, сексуаль­ной и профессиональной адаптации, независимо оттого, счи­тают ли их психиатры симптомами, защитными механизмами или переменной, зависимой от личности или влияния социаль­ной среды. Больной может воспрянуть духом, услышав, что его беспокойство, депрессия или склонность к азартным иг­рам не связаны с болезнью, но может продолжать считать их нежелательными и пытаться от них избавиться. Уже само чис­ло попыток определения «психического здоровья» и «психи­ческого заболевания» свидетельствует о сложности задачи (Lewis, 1953). Невозможно провести даже предположительную границу между нарушениями поведения и психическими рас­стройствами. Некоторые пытаются сделать это на основании выводов о психических процессах или описательных критери­ев, например продолжительности и несоответствия поведения, сопутствующих ему страданий. Некоторые авторы утвержда­ют, что психические симптомы можно приобрести в результате обычных процессов научения (Wolpe, 1958), другие же ре­шительно отвергают эту возможность (Hebb, 1947).

Утверждается, что некоторым видам отклоняющегося по­ведения сопутствуют соматические, морфологические, биохи­мические или электрические патологии в мозге и других час­тях тела. Их принято классифицировать как «органические психические расстройства». Причины этих патологических из­менений так же разнообразны, как и тех, которые встречают­ся в других частях тела, например травм, заражений и опухо­лей. Конкретные психические симптомы у данного больного в большей степени зависят от локализации, продолжительности и тяжести заболевания, чем от его причины. Даже при органи­ческих заболеваниях значительное влияние на симптомы мо­гут иметь особенности личности, уровень интеллекта и соци­альная среда пациента.

Кардинальным признаком органических заболеваний явля­ется помутнение сознания, которое может варьироваться от легкой сонливости до глубокой комы, с нарушением опера­тивной памяти и ориентации во времени и пространстве. Это­му нарушению поведения обычно сопутствует соматическая патология, но на основании только структурного поражения трудно точно предвидеть интенсивность и вид симптомов. Все же соматические поражения можно считать одной из причин ненормального поведения. Например, можно сказать, что сон­ливость и забывчивость у больного с обширной опухолью мозга вызваны этой опухолью. Органические психические расстрой­ства — пример состояний, которые образуют группу заболе­ваний, где ненормальное поведение выступает в качестве од­ного из симптомов. По крайней мере, с некоторыми оговор­ками одна из причин отклоняющегося поведения известна.

Чаще утверждается, что психическим расстройствам не со­путствуют обнаруживаемые соматические изменения, а вызы­вающие их факторы невозможно установить. Таким образом, они считаются, по крайней мере, временно, «функциональны­ми психическими расстройствами». Распространенная класси­фикация этих состояний имеет описательный характер и ос­новывается на симптомах и течении болезни. Психические рас­стройства можно разделить на две большие группы: на психо­тические и невротические. Разграничение не является жест­ким и зависит от тяжести заболевания, степени социальной обделенности, которую оно вызывает, и степени самоанализа.

Психотические расстройства это то, что непосвященные назы­вают сумасшествием. Их могут сопровождать следующие сим­птомы: мании, галлюцинации и неспособность отличать фан­тазию от реальности.

Выделяют два вида психотических расстройств: маниакаль­но-депрессив-ный психоз, главным симптомом которого является фазовый характер изменения настроения, а также шизофрению, при которой наблюдается распад личности больного и наруше­ния в сфере эмоций и мышления. К невротическим расстрой­ствам относятся неврозы и нарушения личности. Существует множество мнений относительно классификации и этиологии этой группы. Неврозы классифицируют по главным симпто­мам: навязчивый страх, депрессивные, маниакально-компульсивные, истерические, фобические, но часто встречаются сме­шанные типы. Нарушения личности - описательное опреде­ление для лиц, которые в течение всей жизни сталкиваются с трудностями в виде или личностных симптомов, таких, как беспокойство или депрессия, или неумения поддерживать на должном уровне межличностные отношения в семье и обще­ственной жизни. К последней группе относятся одинокие, па­раноидальные, незрелые личности, а также антисоциальные психопаты. Кроме того, у лиц с нарушениями личности чаще, чем у людей с нормальной личностью, развиваются острые нев­ротические реакции или психозы.