Глава 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Интерес человека к факторам, формирующим поведение, возник на заре цивилизации. Ни у психолога, ни у психиатра нет монополии в этой сфере — у каждого из нас есть опыт. Говорят, что каждый из нас — психолог в том смысле, что мы стараемся понять, предвидеть и контролировать свое поведение и поведение других. Человеку свойственно пытаться понять все явления; многообразие различных гипотез, объясняющих явления — от магии до радиоактивности, — свидетельствует о такой необходимости. Сохранение беспристрастного отношения к какой-либо теории до тех пор, пока доступные данные не будут точно описаны, требует сильной внутренней дисциплины, поскольку мы «рождаемся с ожиданиями». Чем сложнее проблема, тем больше появляется теорий и гипотез; достаточно сравнить скромное количество теорий в физике с многообразием, отличающим науку о поведении. По мере того как явления всесторонне описываются, уменьшается количество и разнообразие теорий.
В этой книге представлена позиция поведенческой терапии в психиатрии — метода лечения, который опирается на современную теорию научения. Обсуждая его теоретические предпосылки и использование в клинической практике, мы также описываем новые научные достижения, имеющие значение как для укрепления научной основы поведенческой терапии, так и для разработки эффективных способов психологического лечения. В этой главе кратко описывается предмет изучения психиатрии, а также широко используемые теории и методы лечения, что впоследствии станет фоном для описания поведенческой терапии.
В большинстве определений психических расстройств их главным проявлением считается неадекватное, отклоняющееся от нормы поведение. Это связано с опытом субъекта. Понятие нормы используется в двух значениях: статистическом и идеальном. Статистической нормой является среднее значение переменной, а отклонение от среднего значения свидетельствует об отклонении от нормы. Этому понятию нормы не свойственна ценностная оценка. Согласно этому критерию, как гений, так и идиот не являются нормальными. Идеальная норма — это наиболее желательное поведение. Определение идеальной нормы может вызвать значительное расхождение во взглядах, в то время как статистическая норма является более объективным критерием. Однако установление статистической нормы связано с определенными трудностями, особенно при выборке из популяции. Например, при оценке способа поведения необходимо учитывать такие факторы, как возраст, пол, уровень умственного развития, социальное и культурное влияние среды. Поведение, нормальное для ребенка с острова Самоа, едва ли считалось таковым, если бы аналогичным образом повел себя директор лондонского банка. В клинической практике большинство психиатров при оценке поведения пользуются статистическим понятием нормы, а затем пытаются установить, страдает ли пациент от своего неадекватного поведения и страдает ли от этого его окружение. По мнению некоторых психиатров, неадекватное поведение, вызывающее страдание, указывает на наличие психических заболеваний. Такое определение относятся как к слишком невоспитанному ребенку, так и к преступнику - рецидивисту, а также пациенту с маниями. Однако некоторые психиатры, прежде чем поставить диагноз («психическое заболевание», учитывают наравне с поведением его предположительные причины.
Болезнь — абстрактное понятие, поэтому каждый может выбрать для нее любую модель. Согласно наиболее простой схеме болезни, оригинальная причина вызывает специфический набор симптомов, порядок появления которых можно предвидеть, причем им сопутствуют специфичные структуральные и функциональные изменения в отдельных частях тела (патологические соматические изменения). На практике лишь небольшое число болезней соответствует этой схеме, поскольку причина, симптомы, течение и соматические изменения редко так тесно связаны между собой. Причины часто бывают до конца не известными, а патологических изменений в органах обнаружить не удается. По этой причине некоторые заболевания определяются исключительно на основании клинических симптомов, в то время как классификация других основывается на более или менее изученной этиологии или патологических изменениях. Одно из распространенных мнений о заболевании сводится к тому, чтобы относить к нему только те состояния, при которых можно найти соматические изменения, одновременно признавая возможность и вероятность того, что развитие исследовательских методов приведет к открытию морфологических изменений при расстройствах, при которых ранее их не удавалось обнаружить.
Понятие «психическое заболевание» и его отличие от нарушений в поведении и от патологии личности продолжают вызывать споры (Jaspers, 1963; Lewis, 1953; Szasz, 1961). Несмотря на отсутствие единого мнения по этому вопросу, следует пользоваться рабочей классификацией, применение которой не вызывает трудностей (см. также Stengel, 1959; Zubin, 1967; General Register Office, 1968). С определением и классификацией психических заболеваний связаны проблемы с выбором того, что можно назвать «симптомами». Это имеет значение на практике при оценке результатов лечения в психиатрии. Можно предположить, что внимание пациента будут привлекать как физические, так и психические симптомы — например, боль, беспокойство и степень социальной, сексуальной и профессиональной адаптации, независимо оттого, считают ли их психиатры симптомами, защитными механизмами или переменной, зависимой от личности или влияния социальной среды. Больной может воспрянуть духом, услышав, что его беспокойство, депрессия или склонность к азартным играм не связаны с болезнью, но может продолжать считать их нежелательными и пытаться от них избавиться. Уже само число попыток определения «психического здоровья» и «психического заболевания» свидетельствует о сложности задачи (Lewis, 1953). Невозможно провести даже предположительную границу между нарушениями поведения и психическими расстройствами. Некоторые пытаются сделать это на основании выводов о психических процессах или описательных критериев, например продолжительности и несоответствия поведения, сопутствующих ему страданий. Некоторые авторы утверждают, что психические симптомы можно приобрести в результате обычных процессов научения (Wolpe, 1958), другие же решительно отвергают эту возможность (Hebb, 1947).
Утверждается, что некоторым видам отклоняющегося поведения сопутствуют соматические, морфологические, биохимические или электрические патологии в мозге и других частях тела. Их принято классифицировать как «органические психические расстройства». Причины этих патологических изменений так же разнообразны, как и тех, которые встречаются в других частях тела, например травм, заражений и опухолей. Конкретные психические симптомы у данного больного в большей степени зависят от локализации, продолжительности и тяжести заболевания, чем от его причины. Даже при органических заболеваниях значительное влияние на симптомы могут иметь особенности личности, уровень интеллекта и социальная среда пациента.
Кардинальным признаком органических заболеваний является помутнение сознания, которое может варьироваться от легкой сонливости до глубокой комы, с нарушением оперативной памяти и ориентации во времени и пространстве. Этому нарушению поведения обычно сопутствует соматическая патология, но на основании только структурного поражения трудно точно предвидеть интенсивность и вид симптомов. Все же соматические поражения можно считать одной из причин ненормального поведения. Например, можно сказать, что сонливость и забывчивость у больного с обширной опухолью мозга вызваны этой опухолью. Органические психические расстройства — пример состояний, которые образуют группу заболеваний, где ненормальное поведение выступает в качестве одного из симптомов. По крайней мере, с некоторыми оговорками одна из причин отклоняющегося поведения известна.
Чаще утверждается, что психическим расстройствам не сопутствуют обнаруживаемые соматические изменения, а вызывающие их факторы невозможно установить. Таким образом, они считаются, по крайней мере, временно, «функциональными психическими расстройствами». Распространенная классификация этих состояний имеет описательный характер и основывается на симптомах и течении болезни. Психические расстройства можно разделить на две большие группы: на психотические и невротические. Разграничение не является жестким и зависит от тяжести заболевания, степени социальной обделенности, которую оно вызывает, и степени самоанализа.
Психотические расстройства это то, что непосвященные называют сумасшествием. Их могут сопровождать следующие симптомы: мании, галлюцинации и неспособность отличать фантазию от реальности.
Выделяют два вида психотических расстройств: маниакально-депрессив-ный психоз, главным симптомом которого является фазовый характер изменения настроения, а также шизофрению, при которой наблюдается распад личности больного и нарушения в сфере эмоций и мышления. К невротическим расстройствам относятся неврозы и нарушения личности. Существует множество мнений относительно классификации и этиологии этой группы. Неврозы классифицируют по главным симптомам: навязчивый страх, депрессивные, маниакально-компульсивные, истерические, фобические, но часто встречаются смешанные типы. Нарушения личности - описательное определение для лиц, которые в течение всей жизни сталкиваются с трудностями в виде или личностных симптомов, таких, как беспокойство или депрессия, или неумения поддерживать на должном уровне межличностные отношения в семье и общественной жизни. К последней группе относятся одинокие, параноидальные, незрелые личности, а также антисоциальные психопаты. Кроме того, у лиц с нарушениями личности чаще, чем у людей с нормальной личностью, развиваются острые невротические реакции или психозы.